MENU
お問い合わせ
アクセス
お振込み先
お申込み・ご相談フォーム
北九州の私物洗濯代行会社
お問い合わせ
アクセス
お振込み先
お申込み・ご相談フォーム
ホーム
お申込み・ご相談フォーム
お申込み・ご相談フォーム
新規お申込みのお客様
新規お申込みの場合は申し込み方法をお選びください。
利用者様の
【氏名】・【病院・施設名】・【病棟階数】をご入力ください。
契約者様の
【氏名】・【住所】・【電話番号】・【メールアドレス】をご入力ください。
このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
申込み方法
*
契約済
契約書送付希望
電子契約希望
未契約(契約書保有)
利用者氏名
*
病院・施設名
*
病棟階数
*
契約者氏名
*
契約者住所
*
ご相談内容 メールアドレス 電話番号
電話番号
*
メールアドレス
*
ご相談内容
新規・再契約など簡単で構いません
個人情報の取扱いに関する同意
*
プライバシーポリシーの内容を確認し、同意します
内容を確認して送信する
閉じる